O senador e ex-ministro da Saúde, José Serra, muito recentemente, foi diagnosticado com a doença de Parkinson ainda em estágio inicial. Optou por se afastar de seu mandato para se adaptar à medicação, num “tratamento experimental” que também visa solucionar distúrbios no sono, que podemos especular uma manifestação não motora.

O que é doença de Parkinson? 

A doença ou mal de Parkinson é uma enfermidade que foi descrita, em 1817, pelo médico inglês James Parkinson. É a segunda doença neurodegenerativa mais comum, afetando 4 milhões de pessoas no mundo e predominantemente classificada como um distúrbio do movimento e caracterizada por rigidez, tremores e bradicinesia.

Sintomas não-motores

Embora seja caracterizado pelos sintomas motores, sintomas não motores complexos podem preceder, em até 10 anos, as características motoras.  Transtornos depressivos e ansiosos, déficit olfativo, problemas do sono, sintomas gastrintestinais, hipotensão ortostática e psicose são manifestações não-motoras.

Depressão em doença de Parkinson

Cerca de 1/3 das pessoas com doença de Parkinson tem sintomas depressivos, e 1/5 depressão maior. Depressão pode ocorrer em quaisquer fases da doença, mesmo no estágio pré-motor. A presença de depressão impacta bastante a qualidade de vida com declínio cognitivo e piora da funcionalidade e dos sintomas motores. 

Sexo feminino, início de déficits motores antes dos 40 anos de idade e comprometimento cognitivo grave são fatores de risco para a depressão em pacientes com doença de Parkinson. Uma história detalhada pode ser útil para distinguir luto ou outras condições psiquiátricas (ou seja, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, transtornos de personalidade) da depressão. Apatia, sonolência excessiva diurna, fadiga, comprometimento cognitivo, retardo psicomotor e incapacidade de sentir prazer (anedonia) são sintomas presentes do curso natural da doença de Parkinson e da depressão maior. Isso dificulta a diferenciação da depressão de sintomas não-motores da doença de Parkinson.

A história clínica deve incluir: (1) Uma revisão do início dos sintomas de depressivos. (2) Uma revisão cuidadosa do uso de álcool, substâncias psicoativas e dos medicamentos utilizados, especialmente, antes de prescrever outros medicamentos. (3) Revisão do histórico de tratamentos anteriores para depressão e resposta a estes tratamentos. (4) Informações de familiares, amigos e cuidadores, se possível, para determinar o impacto dos sintomas no funcionamento. O exame físico e as investigações laboratoriais devem ser direcionados com base na apresentação clínica e o diagnóstico diferencial, incluindo exclusão de doenças físicas.

O afeto pseudobulbar é uma condição neurológica caracterizada por episódios de riso ou choro descontrolados, não relacionados ao humor. O choro patológico é mais comum do que o riso patológico ou ambos. Em casos de afeto pseudobulbar, depressão pode ser erroneamente diagnosticada. Quando coexistem afeto pseudobulbar e depressão, os pacientes apresentam maiores escores de depressão e pior qualidade de vida. Para o tratamento do afeto pseudobulbar, antes tratado com antidepressivos, mais recentemente, foi aprovado um novo medicamento, a combinação de dextrometorfano-quinidina.

Apatia pode ser confundida com depressão. Quarenta por cento das pessoas com doença de Parkinson apresentam apatia, que é falta de interesse, iniciativa ou reatividade emocional. A presença de pensamentos pessimistas em relação em si, ao mundo e ao futuro e humor depressivo suporta mais o diagnóstico de depressão. Não há tratamento claramente efetivo para apatia. Pramipexol, um agonista dopaminérgico, melhora o humor e a motivação em alguns pacientes com doença de Parkinson e pode ter efeitos colaterais importantes, tais como causar transtorno de controle de impulsos e precipitar déficit cognitivos e alucinações. Anticolinesterásicos, no contexto dos déficits cognitivos, podem melhorar a apatia, mas apresentam muitos efeitos colaterais. Intervenções com atividades físicas podem melhorar a apatia e o engajamento social. Meditação também pode ser útil nos pacientes preservados cognitivamente.

Os antidepressivos têm um efeito moderado na redução da depressão em pacientes com doença de Parkinson. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são os medicamentos de escolha. Os antidepressivos tricíclicos podem ser úteis, mas não apresentam boa tolerabilidade com prejuízo cognitivo, cardiotoxicidade, disfunção autonômica e potencialmente letalidade em overdose. O monitoramento do agravamento de sintomas extrapiramidais é importante no caso da utilização de inibidores seletivos de recaptação de serotonina e os duais.

Outras modalidades de tratamento que podem ser úteis, no tratamento da depressão em doença de Parkinson, são a terapia cognitivo comportamental, a eletroconvulsoterapia e a atividade física. No caso da eletroconvulsoterapia, além da melhoria dos sintomas depressivos, pode ter também melhoria dos sintomas motores. Exercício, se for tolerado e possível, pode ser um tratamento adjunto no tratamento da depressão.

Observou-se melhoria da depressão com a estimulação cerebral profunda emerge como estratégia de tratamento de sintomas motores refratários na doença de Parkinson.  

Os estudos de manejo do transtorno bipolar entre os pacientes com doença de Parkinson são escassos. O tratamento habitual (p.ex., antipsicóticos, valproato ou lítio) para transtorno bipolar pode causar piora da atividade motora dos pacientes. Uma abordagem que pode ser bastante efetiva é lítio e clozapina.

Ansiedade em doença de Parkinson

O diagnóstico de transtorno de ansiedade requer uma avaliação abrangente do paciente, incluindo história clínica, exame físico e investigação laboratorial. A história clínica deve incluir: (1) Uma revisão do início dos sintomas de ansiedade. (2) Uma revisão cuidadosa do uso de álcool, substâncias psicoativas e dos medicamentos utilizados pelo idoso, especialmente, antes de prescrever outros medicamentos. (3) Revisão do histórico de tratamentos anteriores para ansiedade e resposta a estes tratamentos. (4) Informações de familiares, amigos e cuidadores para determinar o impacto dos sintomas no funcionamento do idoso. Sintomas como agitação, incapacidade de concentrar-se e fadiga devido ao declínio cognitivo poderiam ser potencialmente ser confundidos com sintomas de ansiedade.

O exame físico e as investigações laboratoriais devem ser direcionados com base na apresentação clínica e o diagnóstico diferencial, incluindo exclusão de doenças físicas. A avaliação cuidadosa da cognição com uso de testes neuropsicológicos é muito importante.

A depressão e a ansiedade podem apresentar-se juntos. A apatia pode ser associada mais com a depressão, e a ansiedade ocorre com a hiperexcitação.

Falta bom suporte empírico sobre o tratamento da ansiedade. Terapia cognitivo-comportamental pode reduzir a ansiedade. Outro tratamento não-medicamentoso associado seria a atividade física aeróbica com as propriedades ansiolíticas observadas na população geral. Citalopram, paroxetina, antidepressivos tricíclicos e atomoxetina podem ser utilizados no tratamento da ansiedade na doença de Parkinson. Benzodiazepínicos devem ser reservados para os casos mais graves de ansiedade pelo risco de disfunção autonômica, prejuízo da cognição, desequilíbrio e quedas. 

Psicose na doença de Parkinson

Cerca de um quarto dos pacientes desenvolve psicose, nos primeiros 2 anos da doença de Parkinson, e mais da metade após 12 anos. Ilusões e alucinações visuais são manifestações de psicose bem frequentes. Psicose é fator de risco para internação em unidade de longa permanência.

Demência, prejuízo cognitivo, perturbação do sono, idade mais avançada de início, duração mais longa da doença de Parkinson são fatores de risco para alucinações visuais. Sonolência excessiva diurna é descrita como preditor de alucinação visual.

As alucinações visuais podem ser simples ou complexas. As simples são flashes de luz ou visão de cores borradas. Já as complexas consistem em pessoas, animais e objetos, duram de segundos a minutos e são mais comuns na doença de Parkinson de mais longa duração. Tanto as simples como as complexas podem ser estimuladas por situações de pouca luz, durante o por do sol ou no despertar. Alucinações de outras modalidades ocorrem menos frequentemente e podem ocorrer em conjunção com alucinações visuais. As alucinações auditivas amiúde envolvem ouvir vozes humanas; e as táteis podem sentir um inseto rastejando em suas mãos e pés.

O diagnóstico diferencial da psicose na doença de Parkinson envolve outras doenças neurodegenerativas, delirium, depressão psicótica, efeitos colaterais de medicação dopaminérgica e intoxicação ou abstinência de substâncias psicoativas.

O tratamento inicial da psicose é não farmacológico, frequentemente multifatorial e inicia-se com fatores de risco modificáveis:

• restabelece ritmos circadianos.
• assegurar o uso de dispositivos necessários para a boa visão e audição;
• adoção de estratégias cognitivas como a distração.
• melhorar a iluminação.

O delirium, também denominado estado confusional agudo, é um quadro clínico frequente entre os idosos hospitalizados que se caracteriza por início agudo, curso flutuante, déficit de atenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência. Causas comuns de delirium devem ser investigadas: desidratação, uso de medicamentos. infecção e desequilíbrios eletrolíticos.

A polifármacia pode ser a causa dos sintomas psicóticos. Medicamentos anticolinérgicos, benzodiazepínicos, analgésicos opioides, corticoide e drogas sedativas devem ser reduzidos em dose ou descontinuados.

Os antipsicóticos atípicos, clozapina e quetiapina, são frequentemente utilizados para tratar psicose na doença de Parkinson. Mais recentemente, foi lançado o primeiro agente específico para tratamento da psicose na doença de Parkinson, pimavanserina, que não piora os sintomas motores e não apresenta efeitos colaterais metabólicos.

O sono na doença de Parkinson?

Perturbações do sono na doença de Parkinson são comuns e associadas com baixa qualidade de vida. A avaliação dos problemas de sono nessa população é bastante complexa. Entre estes problemas, incluem-se insônia, sonolência diurna, síndrome de pernas inquietas e transtorno comportamental do sono REM.

Medicações utilizadas no tratamento da doença de Parkinson afetam a arquitetura do sono. Levodopa e drogas anticolinérgicas podem suprimir o sono REM e aumentar a latência para o sono REM. Agonistas dopaminérgicos, inibidores da monoaminoxidase e inibidores da catecol o-metiltransferase podem suprimir também o sono REM.  Tratamento com levodopa pode causar fase avançada.

Uma variedade de razões é proposta para a insônia em doença de Parkinson. Sintomas motores inadequadamente controlados podem interferir com o início e manutenção do sono. Síndrome de pernas inquietas podem levar à insônia. Movimentos periódicos de pernas podem causar fragmentação do sono e insônia de manutenção.  Psicose, depressão e ansiedade podem causar insônia.

Noctúria é um problema frequente no idoso e pode causar despertares durante à noite. Umas das razões para isso é o prostatismo. Nos pacientes com doença de Parkinson, a disautonomia e as flutuações da resposta ao medicamentos são razões para esse comportamento.

Dor pode causar insônia, e quase metade dos pacientes com doença de Parkinson relata dor crônica.

Distonia de membros noturna podem causar despertar precoce. A distonia é um distúrbio do movimento em que os músculos se tornam mais tensos e curtos do que o normal, pode ser dolorosa e desconfortável e ocorre em geral no lado do corpo que a doença de Parkinson mais afeta. Pode afetar um único músculo ou grupo de músculos. Na doença de Parkinson, a distonia está mais frequentemente associada à levodopa.

Distonia 'off' ocorre, principalmente, com o término do tratamento com levodopa. É quando o medicamento se torna menos eficaz antes de você tomar a próxima dose. Se você tomou sua última dose de medicamento na última hora da noite, pode sentir distonia 'off' ao acordar de manhã. É mais provável que isso afete suas pernas e pés. Você pode ter espasmos dolorosos e não conseguir sair da cama até que a primeira dose do medicamento comece a fazer efeito. Adição de Levodopa / Carbidopa de ação prolongada formulação ou um agonista de dopamina (que normalmente tende a têm um efeito mais longo do que as formulações de Levodopa) podem ajudar.

Distonia ‘On’ : às vezes, a levodopa cria estimulação excessiva de dopamina e isso pode causar distonia "on". Isso pode acontecer como um efeito de "ativação" quando sua levodopa começa a funcionar. Também pode acontecer na dose máxima, quando a levodopa é mais eficaz.

Apneia do sono

Apneias obstrutiva e central são frequentes na doença de Parkinson moderada ou grave e fator de risco para doença cardiovascular e cerebrovascular. Podem causar deprivação crônica de sono. Apneia do sono não tratada pode resultar em deprivação do sono com sonolência diurna, fadiga, dores matinais e pobre concentração.

Síndrome de pernas inquietas

Síndrome de pernas inquietas (doença de Willis-Ekbom) está associada com o impulso para mover as pernas devido as sensações desconfortáveis e desagradáveis, piora com o repouso ou inatividade e melhora parcial ou totalmente com movimentos. Ocorre principalmente à noite. Pode envolver os braços e, raramente, o corpo inteiro. Interfe com o início do sono e causar insônia. Fadiga diária e sonolência são sintomas comuns associados. Pode responder as medicações dopaminérgicas (especificamente, pramipexol) também utilizadas para tratamento da doença de Parkinson. Outras medicações como, p. ex., gabapentina e pregabalina também são utilizadas para tratamento das pernas inquietas. Medicações opioides são de segunda linha e utilizadas nos casos refratários.

Movimentos de pernas periódicos são comumente associados com pernas inquietas, repetitivos estereotipados, geralmente movimentos de extremidades inferiores no sono, e podem causar fragmentação do sono, fadiga diária, sonolência diurna e falta de energia.  Podem interferir com o sono de um parceiro de cama.

Transtorno comportamental do sono REM

Transtorno comportamental do sono REM é muito frequente doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas e demência de corpos de Lewy, pode preceder os sintomas motores por muitos anos e um dos marcadores de doença de Parkinson.

Sonolência diurna excessiva

O reconhecimento precoce e manejo adequado da sonolência diurna excessiva são muito importantes. Um terço de pacientes com doença de Parkinson tem sonolência incapacitante. A incidência dessa perturbação aumenta quando a doença avança.

O próprio processo de degeneração na doença de Parkinson e outras doenças neurodegenerativas causam sonolência pelo envolvimento dos mecanismos de alerta, comprometidos pela redução de neurotransmissores:  dopamina, acetilcolina e noradrenalina. Esses mesmos neurotransmissores são também implicados nos transtornos do humor na doença de Parkinson. Recentemente, observou-se, na doença de Parkinson, a perda de neurônios produtores de orexina ou hipocretina, que têm papel crítico no alerta e vigília. Os mesmos neurônios que são perdidos na narcolepsia.

Os medicamentos utilizados para tratar doença de Parkinson contribuem para sonolência diurna. É muito importante estabelecer a relação entre o início da medicação e o da sonolência. Agonista dopaminérgicos tem mais tendência a causar sonolência do que formulações de levodopa. Esses medicamentos também são utilizados para tratar síndrome das pernas inquietas na população geral. Podem causar também episódios repentinos de sono irresistível, que potencialmente podem causar acidentes e injúrias, e merecem muita atenção quando se usa agonistas dopaminérgicos.

Amantadina, outra medicação usada no tratamento da doença de Parkinson, está associada com sonolência. O antagonismo da acetilcolina parece ser a razão principal para sonolência aumentada. A tolerância à amantadina reduz-se gradativamente com o envelhecimento.

Outra razão para a sonolência diária é a fragmentação do sono, causando deprivação de sono crônica, o que pode contribuir para sonolência e a fadiga.

Alguns pacientes podem ter rotina de sono-vigília irregular causando sonolência diurna e insônia noturna. Outras patologias do sono na doença de Parkinson são sudorese na doença de Parkinson, tremor e outros sintomas motores da doença de Parkinson no sono e sonhos na doença de Parkinson.

Hipotensão Ortostática

É manifestação comum da doença de Parkinson e pode causar quedas não explicadas, síncope, tontura, prejuízo cognitivo, dispneia, fadiga, visão embaçada e dor no ombro, pescoço ou parte baixa das costas.

A pressão sanguínea é medida na posição e três minutos depois de pé.  A história médica e testes de função autonômica distinguem hipotensão ortostática neurogênica, que é resultado da atividade nervosa simpática prejudicada das causas não-neurogênicas, tais como hipovolemia e drogas que baixam a pressão.

A correção de causas de hipotensão, mudanças de estilo de vida e medidas não farmacológicas são essenciais para tratamento da hipotensão ortostática. Se as medidas falham, intervenções farmacológicas, agentes simpatomiméticos e/ou fluidrocortisona poderiam ser utilizados dependendo da gravidade dos sintomas.

Cerca da metade dos pacientes com hipotensão ortostática também sofre de hipertensão supina e noturna, por isso, deveriam passar por holter de 24 horas. Um adequado e oportuno tratamento de hipertensão supina e da hipotensão ortostática melhora a qualidade de vida e preveni complicações de curto e longo prazo. Hipertensão supina é assintomática, mas limita o tratamento efetivo da hipotensão ortostática, aumenta o risco de emergência hipertensivas e, combinados com hipotensão ortostática, causa lesão de órgãos-alvo.

Disfunção Gastrintestinal

A disfunção gastrintestinal ou intestinal na doença de Parkinson é bastante frequente e pode ser causada por fatores motores e não motores Disfunções gastrintestinais, como sialorreia, hipogeusia (dimimuição da capacidade de sentir os sabores da comida), disfagia, retardo do esvaziamento gástrico, perda de peso e disquezia (defecação difícil ou dolorosa) presentes no início da doença são relativamente comuns.

Disfunção olfatória

É uma característica inicial distinta da doença de Parkinson. A pesquisa indicou que a maioria dos pacientes com doença de Parkinson apresenta comprometimento da função olfatória. Déficits no sentido do olfato podem preceder clinicamente sintomas motores por muitos anos e podem ser usados ​​como uma ferramenta de avaliação precoce para a doença de Parkinson em indivíduos assintomáticos.

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